РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Рентгенография грудной клетки – это простой и чрезвычайно важный диагностический тест для всех животных с кашлем или одышкой.
. Получение и интерпретация высококачественных рентгенограмм грудной клетки должны быть главным приоритетом.
Когда одышка угрожает жизни, ее коррекцию проводят до рентгенографии, если есть соответствующие показания. Выполнение рентгенографии у животных, находящихся в критическом состоянии может иметь фатальные последствия.
В таких случаях сначала проводят первичное лечение на основании анамнеза, визуального обследования фаз дыхания и клинических признаков.
. Если рентгенография показана, но нет возможности выполнить ее во всех проекциях, предпочтение отдают наименее стрессовой, т.е. дорсовентральной. НИКОГДА НЕЛЬЗЯ УКЛАДЫВАТЬ ЖИВОТНОЕ С ОТДЫШКОЙ НА БОК!
Клиницисту также приходится принимать решение относительно необходимости седации животных с одышкой или подозрением на сердечную недостаточность. . Беспокойство, связанное с одышкой может ухудшать газообмен и вызывать гипоксию. Более того, смерть от удушья ужасна, - как минимум, с помощью седации можно уменьшить беспокойство, связанное с дыхательной недостаточностью. Многие клиницисты опасаются потенциального негативного воздействия седации на контроль за дыханием. Осторожная седация может реально улучшить возможность помощи питомцу
КАЧЕСТВО СНИМКОВ
СН часто ошибочно диагностируют из-за плохого качества рентгенограмм или неаккуратной интерпретации. Возможно, качество рентгенограмм - это наиболее важный аспект торакальной рентгенографии.
. Большинство проблем, возникающих при интерпретации рентгенограмм грудной стенки, связаны с погрешностями укладки животного, экспозиции и проявки пленки. Всегда нужно стараться выполнить рентгенографию как минимум в 2 проекциях, хотя в экстренных случаях или рискованных ситуациях можно ограничиться дорсовентральным снимком.
. Для улучшения качества рентгенограмм полезно использовать высокоскоростную съемку (т.е. с минимальной экспозицией) для снижения помех, вызванных дыхательными движениями. При правильной укладке позвоночный столб и грудина наслаиваются друг на друга.
При некоторых перекосах грудной клетки размер полостей сердца и крупных сосудов может быть оценен неадекватно, что приведет к неправильной диагностике.
У толстых животных для лучшей визуализации легочных сосудов требуется особая техника съемки: повышение экспозиции (mAs) и снижение вольтажа (KVP) для усиления рентгеноконтрастности между жиром и миокардом, между сосудами и аномальной паренхимой легких.
Аккуратная интерпретация.
Рентгенография может быть полезна в равной степени для диагностики левосторонней и/или правосторонней СН. В большинстве регтгенодиагностика СН основывается на обнаружении следующих признаков.
1. Расширение вен.
. Это наиболее надежный рентгенографический признак CH
Расширение обеих легочных вен или каудальной полой вены – очень показательный признак лево- или правосторонней недостаточности соответственно. Легочные вены в норме сравнимы с легочными артериями. Можно судить об увеличении легочной вены, если ее размер больше, чем размер соответствующей артерии.
Соотношение размеров при серьезном подозрении на СН соответствует 1,5 или выше.
2. Кардиомегалия.
. Кардиомегалия, или увеличение сердца, не является облигатным признаком при диагностике сердечной недостаточности. Некоторые причины СН, такие как диастолическая недостаточность вследствие ГКМ или острая систолическая недостаточность из-за разрыва сухожильных струн или инфекционный эндокардит могут быть не связаны с кардиомегалией, выявляемой рентгенографически.
Рентгенодиагностике кардиомегалии сложно научить, т.к. вариабельность формы и размеров сердца у собак обусловлена известными породными различиями. Были предложены различные подходы к оценке размеров сердца в отношении размеров грудной клетки, межреберных промежутков или тел грудных позвонков. Однако, все методы радиографической оценки размеров сердца проблематичны, хотя вертебральный метод наименее зависит от фаз дыхания
3. Пульмональная картина, согласующаяся с сердечной недостаточности.
Отек легких обычно развивается постепенно. Первично отечная жидкость выпотевает в интерстициальное пространство, вызывая «пуховый» вид легочной паренхимы. Обычно это явление начинается с области корней легких. С развитием отека жидкость проникает в альвеолы, обусловливая уплотнение легочной ткани обычно в каудальных дорсальных долях (обычно интенсивнее справа, чем слева). В исключительно тяжелых случаях из-за диффузного отека бывает невозможно определить силуэты сердца и легочных вен.
Рентгенологическая диагностика сердечной недостаточности у кошек обычно считается спорной, т.к. непоследовательное распространение отека легких и частое присутствие некоторого плеврального выпота затрудняют оценку размеров сердца и легочных сосудов.
Если количество плеврального выпота от умеренного до значительного, для оценки размеров сердца и легочных/медиастинальных структур требуется предварительный торакоцентез.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
В дополнение к рентгенографии, внимательное изучение ЭКГ может быть очень полезно для успешной диагностики и последующего лечения рискованных кардиологических пациентов.
. ЭКГ считается быстрым и относительно дешевым методом, определяющим ЧСС и сердечный ритм, а также ценным инструментом мониторинга. Нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция предсердий, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, тахиаритмии, часто встречаются при сердечной недостаточности.
. ЭКГ также позволяет оценить информацию об увеличении полостей сердца, о состояние проводящей системы и миокарда.
. ВАЖНО запомнить, что для определения увеличения полостей сердца ЭКГ не такой ценный метод, как рентгенография или УЗИ, из за относительно низкой чувствительности и специфичности ЭКГ для диагностики увеличения полостей сердца
Наибольшую ценность ЭКГ представляет для выяснения типа аритмии, обнаруженного при физикальном обследовании. ЭКГ-диагностика фибрилляции предсердий или блокада левой ветви пучка Гиса (длительность QRS > 0,08 сек.) у собаки или кошки с клиническими признаками, соответствующими сердечной недостаточности, свидетельствуют тяжелому структурному заболеванию сердца и сердечной недостаточности.
И напротив, диагностика по ЭКГ респираторной синусовой аритмии у собак в целом не имеет отношения к сердечной недостаточности. Обнаружение суправентрикулярных или желудочковых экстрасистол или тахикардии совместимо с сердечной недостаточностью, что не обязательно соответствует СН.
Многие нарушения, такие как заворот желудка, заболевания селезенки, системные воспаления и сепсис также могут приводить к этим аритмиям.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ( УЗИ )
Эхокардиография, хотя и не является основным методом диагностики СН, считается полезным неинвазивным (нестрессовым) методом для установки диагноза при серьезных структурных заболеваниях сердца.
Эхокардиография – ценная технология для визуализации анатомии сердца (двухмерное эхо), позволяющая качественно и количественно определить систолическую и диастолическую функции (м-режим, спектральная допплеровская эхограмма) и ток крови (цветная и спектральная допплеровская эхограмма).
В целом, эхокардиография – технически требовательная процедура, и интерпретация даже технически безупречных эхограмм может вызывать споры.
. Эхография частично полезна для диагностики перикардиального выпота, ДКМ и ГКМ, кардиальных неоплазий и эндокардитов.
. Необходимо уяснить, что эхокардиография не является тестом выбора для установления причины кашля или одышки у собаки с сердечными шумами. Рентгенография грудной клетки является в подобных случаях лучшим выбором, поскольку позволяет оценить статус сосудов и паренхимы легких.
Современные допплеровские исследования, такие как оценка пульмонального венозного оттока и движений митрального клапана в сравнении с митральным током крови, могут гарантировать диагностику кардиогенного отека легких через оценку давления наполнения левого сердца.
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ ( ЦВД)
ЦВД – это давление внутри крупных вен непосредственно перед их впадением в правое предсердие. ЦВД обычно измеряют с помощью 8-12-дюймового катетера, устанавливаемого через яремную вену.
ЦВД отражает давление в правом предсердии и, соответственно, диастолическое давление в правом желудочке. ЦВД – ценный тест для измерения преднагрузки (и, соответственно, функции) правого желудочка
В норме ЦВД составляет 0-7 см водного столба. Многие патологические процессы могут стать причиной правосердечной недостаточности (например, перикардиальный выпот и тампонада, недостаточность трикуспидального клапана, ДКМ и т.д.), и, как следствие, асцит и/или плевральный выпот могут также влиять на повышение ЦВД.
Вдобавок существуют и ятрогенные причины повышения ЦВД: избыточное вливание жидкости, неадекватное сдавление грудной клетки или живота (бандаж), избыточное давление при ИВЛ. При плевральных выпотах или асцитах неясной природы, ЦВД является определяющим тестом для исключения правосердечной недостаточности, как причины скопления жидкости.
. В случаях, когда функция сердца под вопросом и показаны массивные инфузии (например, у пожилых собак с шумами или почечной недостаточностью, у травматологических пациентов с сердечной аритмией и т.д.), ЦВД – ценный инструмент для проведения жидкостной терапии. Измерение ЦВД представляет собой ценную диагностическую технику для ветеринарии, легкую в применении и недорогую.
НАТРИУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД ТИПА В
Натриуретический пептид типа В – нейрогормон, специфически секретируемый желудочками в ответ на растяжение или избыточное давление.
. Используя связи с другой клинической информацией, можно предполагать, что измерение уровня натриуретического пептида типа В может быть полезно для подтверждения или исключения диагноза CH у пациентов с острой одышкой. Уровень натриуретического пептида типа В 100 пг/мл или меньше свидетельствует о том, что CH не является причиной острой одышки.
Отредактировано rimass (21.10.2012 01:19:55)
